様式第 １ 号
メール１１９番通報システム（登録・変更・中止）申請書

　　年　　月　　日
　岩見沢地区消防事務組合
　　消防長　　　　　　　　　　　　様

申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名                                 ㊞

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　登　録
　　私は、メール１１９番通報システムについて次のとおりに　変　更　申請いたします。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中　止
１　利用者（必須）
ふりがな		性　別	生　年　月　日	

氏　　　名

	男
・
女	 大正
 昭和　　年　　月　　日生
 平成　　　　　　　　　　歳	
住　　　所		
通勤・通学先
名称・住所等	名　称：
住　所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
登　　　　　録
メールアドレス	携帯電話		
	パソコン		
自宅の連絡方法	ＦＡＸ		電　話		
２　既往歴・かかりつけの病院
病　　　名	病(医)院名	病(医)院住所	病(医)院電話番号	

３　連絡が必要な家族等
氏　　名	続柄	ＦＡＸ番号	電話番号	住　　　　　　所	

４　同意事項
①　メール１１９番通報システムを利用する場合の通信料は利用者の負担となります。
②　お知らせする通報用メールアドレスは、災害時専用の通報アドレスですので他の人には漏らさないでください。
③　通報されたメールが、他の業務の支障となるなど、明らかに迷惑メールと判断された場合は登録を抹消すること　　　　があります。
④　このシステムは一般のメールサービスを利用しますので、遅延や消失することがあります。受信したことを知らせる返信メールが届かない場合は、必ず再送信するか他の方法により通報してください。
⑤　出動を要請する場所などが不明確な場合は、内容を確認するため返信メールで問い合わせをします。そのため出動が遅れることになりますので、通報するときは要請場所、目標などを明確に送信してください。
⑥　登録事項が変更になったとき、またはこのシステムの利用を中止するときは速やかに届出をしてください。
⑦　あなたが登録した個人情報は、このシステムに関する業務以外には使用しませんが、災害時に岩見沢消防署が必要と判断した場合には、医療機関などに情報提供や家族等に連絡し協力依頼をすることがあります。
  　私はこのシステムの申請にあたり、上記の事項について同意いたします。
　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　登録者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
※変更申請については、申請者の欄、利用者の欄及び変更箇所について記載してください。
※中止申請については、申請者の欄及び利用者の欄に記載してください。　　　　　　　　　　
※消防署処理欄
登録番号		受　付	　　　年　　月　　日　　㊞	登　録	　　　年　　月　　日　　㊞