様式第１５号（第１４条関係）
防火管理講習受講申請書
年　　月　　日　
　　岩見沢地区消防事務組合
消防長　　館　　　　　守　　様	
受講申請者	住所	〒	
	ふりがな	　	
	氏名	印　　	
	生年月日	年　　　　月　　　　日	
	電話番号	　	
勤務先	所在	〒	
	事業所名称		
	電話番号		
受講種別	□　甲種新規講習	
	□　乙種講習	
	□　甲種再講習	
※　受 付 欄	※　受付番号	※　摘　　要	
　			

備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
　　　2　受講種別欄は、該当する□にチェックをすること。
　　　3　消防設備点検資格者又は自衛消防業務講習修了者で、講習事項の一部免除(甲種防火管理新規講習)を希望する場合は、免状又は修了証の写しを添付すること。　
　　　4　甲種防火管理再講習を受講する場合は、甲種防火管理新規講習(従前の甲種防火管理講習)又は甲種防火管理再講習の修了証の写しを添付すること。
　　　5　※印の欄は、記入しないこと。