様式第1号(第5条関係)

消防職員住宅入居申請書

年　　月　　日　

　　岩見沢地区消防事務組合
　　管理者　　　　　　　　　　様

所属　　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　印　

　　次により消防職員住宅の貸与を受けたいので申請します。
　　なお、入居を受けた場合は岩見沢地区消防事務組合消防職員住宅管理規則を遵守いたします。

記

　1　住宅の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　住宅の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　2　同居する家族
氏名	続柄	生年月日	年齢	職業(勤務先)又は学校名	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　3　申請理由