様式第3号(第12条関係)

消防職員住宅退去届

年　　月　　日　

　　岩見沢地区消防事務組合
　　管理者　　　　　　　　　　様

所属　　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　印　

　　次の借受消防職員住宅を返還するので、岩見沢地区消防事務組合消防職員住宅管理規則第12条の規定により届出いたします。

記

　1　住宅の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住宅番号　　　　　号
　　住宅の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　2　貸家料(月額)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　
　3　返還年月日　　　　　　　年　　月　　日