様式第１８号（第１６条関係）
防火管理講習修了証再交付申請書

年　　月　　日　
　岩見沢地区消防事務組合
消防長　　　　　　　　　様	
申請者	住所	〒	
	ふりがな		
	氏名		
	生年月日	年　　月　　日　生	
	電話番号	　	
修了証種別	□甲種新規　　　□甲種再講習　　　□乙種	
交付番号	第　　　　号	
交付年月日	年　　月　　日	
申請理由	
（　　　　）

□紛失　　　　　□破損　　　　　□汚損　　　　　□その他	
※　　受付欄	　※　　　経過欄	
　	１窓口交付 (　　　年　　月　　日)
２郵送       (　　　年　　月　　日)
　　　　　　	

備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　修了証種別欄及び申請理由欄は、該当する□(従前の甲種防火管理講習の場合は、甲種新規欄とする。)をチェックすること。
　　　3　汚損又は破損による場合は、当該修了証を添えること。
　　　4　※印の欄は、記入しないこと。